EL TIBIAL POSTERIOR

     La lesión por hipersolicitación del músculo tibial posterior es muy común en corredores, sobretodo aquellos que suelen practicar su deporte favorito en terreno irregular, pendientes o con una mala pisada. Ahora que llega el verano y cambiamos de calzado, también puede ocurrir con el uso de chanclas o sandalias que no estabilicen correctamente el retropié o por el simple hecho de caminar más o en distinto terreno al habitual (montaña o playa).

ANATOMÍA DEL TIBIAL POSTERIOR
     Se origina en la cara posterior de tibia-peroné y su membrana interósea para dirigirse hacia la parte interna del tobillo, donde se convierte en tendón que tomará inserción en el escafoides principalmente y de forma accesoria en 2ª cuña y base de 2º,3er y 4º metatarsianos. Está inervado por el nervio tibial posterior que se origina en el plexo sacro.


     Su tendón está envuelto por una vaina que lo protege del roce con las estructuras óseas. La función de dicho músculo va a variar:
- En carga: mantiene el arco del pie.
- En descarga: lleva el pie hacia dentro y lo rota elevando el dedo gordo (inversión).

INCIDENCIA DE LA LESIÓN
     Le tendinopatía de este músculo es habitual en corredores debido a la gran solicitación a la que se le somete evitando la pronación y la caída del arco plantar en cada impacto del pie. Cuanto más inestable sea el terreno o mayor golpe de talón haga el corredor en su gesto deportivo, mayor será el trabajo de dicho músculo y por tanto, la incidencia de la lesión.

     En personas no deportistas, puede verse originado como consecuencia a una defecto en la estática podal, por sobrepeso, consecuencia de lesiones previas (fracturas de pie/tobillo, esguinces...) o enfermedades de tipo inflamatorio (artritis) y vasculares.





CUADRO CLÍNICO
     Varía en función de la afectación del músculo y su tendón. Suele cursar con edema o inflamación local inframaleolar, dolor al apoyo y mayor caída del pie en pronación, pérdida del arco interno del pie, dolor en tobillo (maléolo interno) ascendente por la región postero-interna de la pierna y/o dificultad al despegue del pie en el paso posterior. Si no se atiende la lesión y se cronifica, puede desencadenar un síndrome del túnel del tarso, un valgo de calcáneo rígido y otras lesiones adaptativas ascendentes en el miembro inferior y columna vertebral.

     Su forma de presentación más clásica es en forma de sobrecarga, puntos gatillo o tendinosis, pudiendo tratarse también de un desgarro o arrancamiento del mismo de su inserción ósea en el pie.

     Su sintomatología se puede confundir con la tendinitis aquílea, fascitis plantar o distensión/esguince del ligamento lateral interno del tobillo.

DIAGNÓSTICO
- Anamnesis:
     El paciente refiere tumefacción difusa, dolor y quemazón en la parte medial del tobillo y a lo largo del tendón. No suele haber un momento puntual en el que comenzara la lesión, sino que "al principio aparecía solo al iniciar la carrera" y se va incrementando su presentación, llegando incluso a molestar simplemente con la marcha.

- Palpación:
     Dolor a la palpación del tendón y aumento de tensión en el vientre muscular (en su parte palpable)

- Test muscular:
     Debilidad del músculo (dificultad para ponerse de puntillas), dolor al estiramiento, puntos gatillo miofasciales.

     Si la lesión es el forma de tendinosis o sobrecarga, la molestia aparecerá bajo el maleolo interno y a lo largo del músculo, extendiéndose hacia pie y pierna, mientras que si existe arrancamiento el dolor será más puntual en región escafoidea.

- Exploración osteopática:
* Movilidad de pie, rodillas, caderas.
* Test de pelvis/columna vertebral.
* Exploración metamérica de las raíces L4-S2 (particularmente L5).

- Técnicas de imagen:
* Radiografía para evaluar el estado osteo-articular.
* Ecografía / resonancia magnética para valorar los tejidos blandos.

TRATAMIENTO
     Va a depender de la fase en la que nos encontremos. En una primera fase empezaremos  con tratamiento conservador, que puede constar de:

- Crioterapia para controlar la inflamación.
- Electroterapia: Ultrasonidos, láser, TENS.
- Potenciación muscular excéntrica del tibial posterior. Equilibración y potenciación muscular global del miembro inferior.
- Terapia manual:
     * Masoterapia
     * Movilizaciones articulares para evitar retracciones, adherencias y pérdidas de movilidad.
     * Manipulaciones osteopáticas de los hallazgos de la exploración, tanto a nivel local como de la emergencia nerviosa en columna lumbo-sacra especialmente y resto del eje vertebral.
     * Tratamiento conservador o invasivo de los puntos gatillo: punción seca, Jones...
     * Técnicas para el propio músculo: MTP, TNM, spray&strech, energía muscular...
- Vendaje neuromuscular para normalizar el tono muscular.
- Estudio biomecánico y plantilla si fuera necesario para corregir los defectos de pisada.
- Autotratamiento a domicilio:
     * Potenciación de todos los grupos musculares del miembro inferior.
     * Estiramiento analítico de la musculatura, especialmente de la cadena posterior (pelvitrocantéreos, isquiotibiales, tríceps sural, peroneos, tibial posterior). No olvidar la rutina de estiramiento de la cara anterior para evitar el desequilibrio muscular (psoas, cuádriceps, tibial anterior).

Tratamiento quirúrgico
     En los procesos más críticos, podrá pensarse en un tratamiento orientado a la reparación del tendón, realineación de los huesos del pie (+ inmovilización), con la consecuente rehabilitación debido a las consecuencias tanto a nivel local sobre el tejido reparado como por los cambios tróficos, vasculares y musculares del resto de elementos.

     Esperamos que este post os sea de ayuda a la hora de evitar o tratar vuestra lesión del tibial posterior.

Hasta el próximo post.

FISIO GARGON
www.fisiogargon.com // @fisio_gargon // www.facebook.com/fisiogargon // www.instagram.com/fisiogargon/ 

EPICONDILITIS - CODO DE TENISTA

Hoy abordamos el famoso "codo de tenista". Es una patología consecuencia de microtraumatismos en el codo, siendo frecuente en el mundo del deporte con raqueta, más concretamente en el pádel, y en profesiones del sector de la construcción y la mecánica.

La palabra epicondilitis proviene de "epicóndilo" (estructura ósea del codo) y la terminación "itis" que refiere inflamación. Existe un epicóndilo lateral y un epicóndilo medial (llamado epitróclea, dando lugar a la epitrocleítits o codo de golfista). Ambos son susceptibles de lesiones, pero en este caso nos ocuparemos del epicóndilo lateral, epicondilitis.

ANATOMÍA

El epicóndilo lateral, sirve de anclaje para la musculatura epicondílea, responsable de la extensión de muñeca y dedos y de la supinación del antebrazo (rotación externa para llevar la palma de la mano hacia arriba) e igualmente activa en trabajos de agarre.

Estos músculos, parten del epicóndilo a partir de sus tendones para converirse en un vientre muscular que se inserta en la muñeca y mano a través de sus tendones de nuevo.

SÍNTOMAS

Cursa con inflamación local, tumefacción, crepitación y dolor agudo a la palpación, contracción y estiramiento del músculo. Este dolor puede irradiarse hacia la parte externa del antebrazo y provocar el fallo muscular en el agarre de la mano. En una fase inicial, el dolor comienza al inicio de la actividad y desparece en caliente para volver a aparecer en reposo, mientras que en fase aguda está presente de forma constante y se acentúa con el movimiento, hasta obligar a abandonar al actividad. Existen casos en los que la lesión se cronifica, pasando a hablar de una epicondilosis en la cual ya no existen signos inflamatorios sino degenerativos del tendón, acompañados del resto de síntomas.

El dolor se localiza de forma muy puntual en el mismo hueso ya que el periostio del epicóndilo se inflama igualmente. De forma previa a la lesión, se sienten molestias de tipo sobrecarga muscular en el antebrazo que, si se atajan a tiempo, es posible evitar la instauración de la patología.

CAUSAS

- Traumatismo directo sobre la zona.

- Movimientos repetitivos ligados a la actividad laboral: sujetar pesos alejados del cuerpo mediante pinza de la mano o el hecho de atornillar/desatornillar.

- Actividad deportiva: en el caso concreto del pádel, hay diversas causas:

    * Revés: el músculo pasa de un estiramiento máximo a una contracción brusca. Este gesto repetido, si no es correcto, provoca la sintomatología.

    * Material: una pala inadecuada para el nivel del jugador o su constitución (empuñadura demasiado grande o pequeña, mala colocación del grip...)

     * Situaciones de frío intenso, calentamiento insuficiente, entrenamiento inadecuado...

PREVENCIÓN

Tanto en deportistas como no, es importante un calentamiento previo a la actividad que solicita dicha musculatura. En este caso, hablaríamos de preparar la musculatura de brazo/antebrazo para la actividad a realizar.

Además, en el caso del pádel, asegurar la optimización del equipamiento y la mejora de la técnica.

Puede resultar lógico pensar que, aún cuidando los factores anteriormente descritos, se produzca la aparición de sobrecargas debidas a la repetición del gesto que, si no se cuidan, pueden derivar en lesión.

Resulta beneficioso llevar a cabo un contro fisioterápico eventual, sobre todo si hay síntomas leves o antecedentes de lesión, y acompañarlo de una rutina de ejercicios y estiramientos para mantener el buen estado de la musculatura, como pueden ser:

- Trabajar la movilidad en todos sus segmentos: hombro, codo, muñeca y mano.

- Equilibrar y reforzar la musculatura epicondílea (extensora de muñeca) y epitroclear (flexora) mediante ejercicios con mancuernas o bandas elásticas. Esta potenciación muscular solo debe hacerse de forma autónoma en ausencia de dolor y en caso de que lo haya, se deben dejar a criterio del fisioterapeuta.

-   Automasaje de la musculatura. 

- Autoestiramiento de musculatura epicondílea y epitroclear, mantenido durante aproximadamente 30 segundos, sintiendo tensión (no dolor) y sin hacer rebotes.

TRATAMIENTO

Es frecuente dejarse aconsejar por el monitor del gimnasio, el profesor de pádel, los propios compañeros, internet...cuando se producen los síntomas. Hay que recordar que no hay dos personas ni dos patologías iguales y, aunque sea algo común dentro de la profesión o del deporte que se realiza, cuando hablamos de una lesión es imprescindible un diagnóstico fisioterápico (e incluso de imagen mediante ecografía si fuera necesario) para evaluar el impacto del daño y planificar un tratamiento en función de las estructuras afectadas, la fase en la que se encuentra...

- Fase inicial: tratamiento conservador de la sobrecarga muscular. Trabajo de la movilidad articular, descarga y estiramiento de la musculatura y crioterapia.

- Fase aguda: 

     * Comprobar y, en su caso, solucionar mediante manipulaciones osteopáticas los problemas de movilidad que pudiera haber en codo, muñeca y mano, así como en la columna cervical y la cintura escapular.

     * Reducir el dolor y la inflamación: se pueden emplear desde técnicas manuales hasta termoterapia y electroterapia. El masaje transverso profundo, las técnicas neuromusculares, la punción seca o los estiramientos analíticos tienen muy buenos resultados.

     * Vendaje neuromuscular: muy interesante como continuación del tratamiento y no como única técnica de elección. Siempre ha de ser aplicado por el fisioterapeuta formado para ello ya que, si se coloca de forma incorrecta, en el mejor de los casos no será efectiva, pudiendo llegar a ser perjudicial para la recuperación de la lesión.

     * Reposo relativo: frenar la actividad lesional. No conlleva un reposo absoluto sino adecuar la actividad al proceso de recuperación.

- Fase crónica (epicondilosis): conviene consultar con un traumatólogo especializado en estos casos. Existe la opción del tratamiento con ondas de choque, el cual es algo más invasivo pero también resulta muy efectivo en según qué casos. Debe evitarse la aplicación de infiltraciones como primer recurso.

Esperamos que toda esta información sirva de orientación. Si lo necesitáis, en FISIO GARGON estaremos encantados de ayudaros.


Hasta el próximo post,

FISIO GARGON

www.fisiogargon.com // @fisio_gargon // www.facebook.com/fisiogargon // www.instagram.com/fisiogargon/

PATOLOGÍA DE LA ATM Y CÓMO AFECTA A LA POSTURA

La ATM o Articulación Temporo-Mandibular es la principal responsable del movimiento de la mandíbula en la apertura y cierre de la boca para realizar las funciones básicas de habla, masticación y deglución.

ANATOMÍA DE LA ATM

Dicha articulación está compuesta por una cavidad glenoidea (del hueso temporal) en la cual se va a articular el cóndilo mandibular, siendo este conjunto amortiguado por la presencia de un disco o menisco intraarticular.

Además de las estructuras óseas y meniscos, se encuentran los ligamentos y la cápsula articular, que otorgan a la articulación su estabilidad. El movimiento activo de la mandíbula viene dado por la acción de músculos muy potentes, entre los que cabe destacar los maseteros, temporales y pterigoideos medial y lateral, además de la musculatura hioidea (accesoria en la biomecánica de la articulación). Es necesario un equilibrio muscular para asegurar la correcta alineación del cóndilo y su desplazamiento de manera que la apertura y el cierre de la boca sean correctos. 

LESIONES DE LA ATM

Dentro de las posibles lesiones de la ATM, se encuentran principalmente dos tipos: las que afectan a la posición del cóndilo y las que afectan al menisco, que a su vez influirá en el correcto movimiento del cóndilo dentro de la cavidad glenoidea.

De esta forma, en líneas generales podemos describir 6 lesiones principales:

- Anterioridad / posterioridad del cóndilo.

- Superioridad / inferioridad del cóndilo.

- Luxación anterior / posterior del menisco.

Como consecuencia o en ocasiones como causa de estas lesiones, existe un desequilibrio muscular entre ambas ATM y del mismo modo, un desequilibrio dentro de la misma articulación entre la musculatura oclusora y su antagonista. 

Estas lesiones se asocian frecuentemente con un hábito denominado "bruxismo", que consiste en apretar fuertemente los dientes o rechinarlos particularmente durante la fase de sueño. Este gesto de cierre continuado de la boda tiene su causa, entre otros, en el aumento de tono de la musculatura oclusora.

RELACION ATM-POSTURA

La ATM está íntimamente relacionada con la columna cervical, tanto por estructuras óseas como por musculatura que las une, de modo que una alteración en una de ellas conlleva una repercusión en la otra.

Así, ante una prognatia mandibular (mandíbula prominente) habrá una anterioridad de los cóndilos occipitales en relación a la primera vértebra cervical (atlas) y consecutivamente el resto de las vértebras adaptarán de modo que habrá un aumento de todas las curvaturas vertebrales, creándose una mayor lordosis cervical/lumbar y una mayor cifosis dorsal. Lo contrario ocurre en el caso de la retrognatia, quedando los cóndilos occipitales posteriores en relación al atlas y adaptándose el resto de la columna con una disminución de curvas o incluso rectificación de las mismas. 

Estas alteraciones mandibulares son congénitas pero lo mismo ocurriría en el caso contrario, cuando debido a alteraciones posturales exista un aumento o disminución de curvas en la columna éstas se traducirían en una tendencia a la prognatia o a la  retrognatia respectivamente.

CADENAS LESIONALES

El cuerpo basa su armonía y alineación en un fin, la horizontalidad de la mirada. Por este motivo, para mantener ambos ojos en un mismo plano horizontal, ante la aparición de diversas patologías el cuerpo debe adaptarse de formas no siempre inocuas, pudiendo aparecer disfunciones a distintos niveles.

Para realizar esta adaptaciones, el cuerpo se rige por una serie de captores posturales que recopilan y envían información postural al sistema nervioso e inician una reacción de corrección a otro nivel ante una postura anómala. Entre estos captores están por ejemplo los pies, los ojos, los oídos y la ATM.

Cadenas lesionales descendentes

El maxilar inferior se articula con el superior según el engranaje de los dientes. Ante una malposición dental por extracciones o implantes incorrectos, los dientes no engranan de forma armónica y se desencadenan una serie de adaptaciones que pueden cambiar radicalmente la postura original de una persona.

Al extraer un diente, las piezas adyacentes tienden a buscar el apoyo que han perdido hasta entrar el contacto con otra pieza dental. Se origina un desequilibrio oclusal, situación en la cual todos los dientes se van desplazando gradualmente como una adaptación al cambio originado por la extracción y el ligamente alveolo-dental de cada diente, se ve hiperestimulado enviando una información sensitiva alterada, dando como mecanismo reflejo un espasmo muscular.

Hablando por ejemplo de la extracción de la última pieza superior del lado derecho (pieza 17), se producirá una anteriorización del cóndilo mandibular derecho para entrar en contacto con el que ahora es el último diente superior. Consecuencia de esta lesión, habrá un espasmo y una tensión muscular que tienden a colocar el occipucio homolateral anterior con respecto al Atlas, surgiendo a partir de éste adaptaciones del resto de vértebras que pueden llegar incluso a generar disfunciones a nivel de raquis, pelvis, caderas, rodillas y pies, lo cual se traduce en sintomatología variada en función de las estructuras afectadas, desde cefaleas y vértigos por alteración de la vascularización craneal hasta cervicalgias, lumbalgias y ciatalgias. 

Cadenas lesionales ascendentes

La misma situación puede darse en sentido inverso. Partiendo de una modificación del apoyo plantar, tras un esguince de tobillo por ejemplo, se darán una serie de compensaciones en el cuerpo (leer post Esguince de tobillo) que pueden ir desde un valgo de rodilla a alteraciones en cadera, pelvis, columna vertebral y ATM, en la cual debido a la variación de la alineación vertebral el cóndilo occipital (homolateral al esguince) se encontraría en una posición posterior con respecto del Atlas, ante lo cual la ATM se vería inducida a una lesión de posterioridad.

La consecuencia de este supuesto esguince podría ir por tanto, desde un dolor a nivel de tobillo y rodilla hasta problemas masticatorios, dolores de cabeza y cuello, vértigos y mareos.

Por eso, en FISIO GARGON insistimos en el concepto holístico del paciente, observándolo y tratándolo en su globalidad. No dudéis en contactarnos ante cualquier duda.

Hasta el próximo post, 

FISIO GARGON