EL TIBIAL POSTERIOR

     La lesión por hipersolicitación del músculo tibial posterior es muy común en corredores, sobretodo aquellos que suelen practicar su deporte favorito en terreno irregular, pendientes o con una mala pisada. Ahora que llega el verano y cambiamos de calzado, también puede ocurrir con el uso de chanclas o sandalias que no estabilicen correctamente el retropié o por el simple hecho de caminar más o en distinto terreno al habitual (montaña o playa).

ANATOMÍA DEL TIBIAL POSTERIOR
     Se origina en la cara posterior de tibia-peroné y su membrana interósea para dirigirse hacia la parte interna del tobillo, donde se convierte en tendón que tomará inserción en el escafoides principalmente y de forma accesoria en 2ª cuña y base de 2º,3er y 4º metatarsianos. Está inervado por el nervio tibial posterior que se origina en el plexo sacro.


     Su tendón está envuelto por una vaina que lo protege del roce con las estructuras óseas. La función de dicho músculo va a variar:
- En carga: mantiene el arco del pie.
- En descarga: lleva el pie hacia dentro y lo rota elevando el dedo gordo (inversión).

INCIDENCIA DE LA LESIÓN
     Le tendinopatía de este músculo es habitual en corredores debido a la gran solicitación a la que se le somete evitando la pronación y la caída del arco plantar en cada impacto del pie. Cuanto más inestable sea el terreno o mayor golpe de talón haga el corredor en su gesto deportivo, mayor será el trabajo de dicho músculo y por tanto, la incidencia de la lesión.

     En personas no deportistas, puede verse originado como consecuencia a una defecto en la estática podal, por sobrepeso, consecuencia de lesiones previas (fracturas de pie/tobillo, esguinces...) o enfermedades de tipo inflamatorio (artritis) y vasculares.





CUADRO CLÍNICO
     Varía en función de la afectación del músculo y su tendón. Suele cursar con edema o inflamación local inframaleolar, dolor al apoyo y mayor caída del pie en pronación, pérdida del arco interno del pie, dolor en tobillo (maléolo interno) ascendente por la región postero-interna de la pierna y/o dificultad al despegue del pie en el paso posterior. Si no se atiende la lesión y se cronifica, puede desencadenar un síndrome del túnel del tarso, un valgo de calcáneo rígido y otras lesiones adaptativas ascendentes en el miembro inferior y columna vertebral.

     Su forma de presentación más clásica es en forma de sobrecarga, puntos gatillo o tendinosis, pudiendo tratarse también de un desgarro o arrancamiento del mismo de su inserción ósea en el pie.

     Su sintomatología se puede confundir con la tendinitis aquílea, fascitis plantar o distensión/esguince del ligamento lateral interno del tobillo.

DIAGNÓSTICO
- Anamnesis:
     El paciente refiere tumefacción difusa, dolor y quemazón en la parte medial del tobillo y a lo largo del tendón. No suele haber un momento puntual en el que comenzara la lesión, sino que "al principio aparecía solo al iniciar la carrera" y se va incrementando su presentación, llegando incluso a molestar simplemente con la marcha.

- Palpación:
     Dolor a la palpación del tendón y aumento de tensión en el vientre muscular (en su parte palpable)

- Test muscular:
     Debilidad del músculo (dificultad para ponerse de puntillas), dolor al estiramiento, puntos gatillo miofasciales.

     Si la lesión es el forma de tendinosis o sobrecarga, la molestia aparecerá bajo el maleolo interno y a lo largo del músculo, extendiéndose hacia pie y pierna, mientras que si existe arrancamiento el dolor será más puntual en región escafoidea.

- Exploración osteopática:
* Movilidad de pie, rodillas, caderas.
* Test de pelvis/columna vertebral.
* Exploración metamérica de las raíces L4-S2 (particularmente L5).

- Técnicas de imagen:
* Radiografía para evaluar el estado osteo-articular.
* Ecografía / resonancia magnética para valorar los tejidos blandos.

TRATAMIENTO
     Va a depender de la fase en la que nos encontremos. En una primera fase empezaremos  con tratamiento conservador, que puede constar de:

- Crioterapia para controlar la inflamación.
- Electroterapia: Ultrasonidos, láser, TENS.
- Potenciación muscular excéntrica del tibial posterior. Equilibración y potenciación muscular global del miembro inferior.
- Terapia manual:
     * Masoterapia
     * Movilizaciones articulares para evitar retracciones, adherencias y pérdidas de movilidad.
     * Manipulaciones osteopáticas de los hallazgos de la exploración, tanto a nivel local como de la emergencia nerviosa en columna lumbo-sacra especialmente y resto del eje vertebral.
     * Tratamiento conservador o invasivo de los puntos gatillo: punción seca, Jones...
     * Técnicas para el propio músculo: MTP, TNM, spray&strech, energía muscular...
- Vendaje neuromuscular para normalizar el tono muscular.
- Estudio biomecánico y plantilla si fuera necesario para corregir los defectos de pisada.
- Autotratamiento a domicilio:
     * Potenciación de todos los grupos musculares del miembro inferior.
     * Estiramiento analítico de la musculatura, especialmente de la cadena posterior (pelvitrocantéreos, isquiotibiales, tríceps sural, peroneos, tibial posterior). No olvidar la rutina de estiramiento de la cara anterior para evitar el desequilibrio muscular (psoas, cuádriceps, tibial anterior).

Tratamiento quirúrgico
     En los procesos más críticos, podrá pensarse en un tratamiento orientado a la reparación del tendón, realineación de los huesos del pie (+ inmovilización), con la consecuente rehabilitación debido a las consecuencias tanto a nivel local sobre el tejido reparado como por los cambios tróficos, vasculares y musculares del resto de elementos.

     Esperamos que este post os sea de ayuda a la hora de evitar o tratar vuestra lesión del tibial posterior.

Hasta el próximo post.

FISIO GARGON
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